Geldstromen in het zorgstelsel #3

Introductie

Hi, en welkom bij de derde blog in de serie over de financiering van het Nederlandse zorgstelsel. Of, om preciezer te zijn, de geldstromen rondom de Zorgverzekeringswet. In de eerste en tweede blog besprak ik de organisaties die betrokken zijn in het stelsel, en de financiering. In dit derde deel komen een aantal bijzonderheden aan bod die ik tegenkwam bij mijn zoektocht. Verder beantwoord ik de laatste van de onderzoeksvragen, omdat niet alles vanzelf naar voren is gekomen.

Ziekenhuis: commercieel of niet?

In de eerste blog van deze reeks vroeg ik me af of ziekenhuizen commerciële instellingen zijn, en zo ja: hoe maken ze dan winst? Ik heb deze vraag uiteindelijk niet beantwoord, omdat het antwoord een stuk veelomvattender lijkt te zijn dan ik dacht. Geïnteresseerden verwijs ik voor nu naar deze en deze pagina’s op Wikipedia.

De 50/50 verdeling

In de Zorgverzekeringswet is vastgelegd dat de inkomsten van het Zorgverzekeringsfonds 50/50 verdeeld is over (bron):

• De Inkomensafhankelijke bijdrage (dus zowel die van de burger als die van de werkgever)
• nominale premie + eigen betalingen + rijksbijdrage kinderen

Hierbij is ‘eigen betalingen’ een overkoepelende term voor o.a. het eigen risico, en eigen bijdrages (zorg waar je een deel zelf van moet betalen volgens de verzekeringspolis). Ik weet niet of betalingen door burgers voor onverzekerde zorg hier ook onder vallen (geen idee of dat te meten is door bijv. het CBS).

Ik heb geprobeerd om uit te zoeken wat de gedachte achter deze eis is, maar ik kan het niet vinden. Als je het weet, stuur dan vooral een bericht. De eis heeft wel degelijk een impact, namelijk. Stel dat je bijvoorbeeld het verplicht eigen risico wilt laten dalen. In dat geval stijgt de nominale premie, en zal dus ook IAB moeten stijgen. Voordeel voor de burger wordt dan voor een deel ook op werkgevers afgewenteld.

Modelmatige risicoverevening

Iedere Nederlander heeft recht op zorg uit het basispakket, en het is niet toegestaan premiedifferentiatie toe te passen. Je mag dus bijvoorbeeld niet een ouder iemand hogere kosten laten betalen, omdat diens risico op zorgkosten hoger is. Omgekeerd mag een zorgverzekeraar ook niet jongeren een voorkeursbehandeling geven vanwege hun lage risico op zorgkosten. Iedereen betaalt hetzelfde bedrag voor de verzekering. Een zorgverzekeraar mag iemand niet weigeren voor een verzekering.

Uiteraard verschillen de risico’s wel degelijk per persoon of per groep personen. Het kan zijn dat een zorgverzekeraar relatief veel oudere verzekerden heeft, en daarmee dus financieel minder (of zelfs niet) rendabel is. Om deze verschillen in risico’s voor verzekeraars te compenseren, krijgen verzekeraars een bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds. Dit noemt men ‘risicoverevening’, middels de ‘vereveningsbijdrage’.

De hoogte van de bijdrage wordt jaarlijks modelmatig en vooraf berekend, en als voorschot aan de verzekeraar uitgekeerd. Middels nacalculatie wordt uiteindelijk de daadwerkelijke kosten bepaald en verdeeld. Merk op dat de vergoeding uit het Zorgverzekeringsfonds (d.w.z. een deel van de pot met zorggeld, en een vereveningsbijdrage) gemaximeerd is, zodat er een impuls is voor verzekeraars om een gezond financieel beleid te voeren.

Volgens deze pdf zijn de volgende kenmerken onderdeel van het model:

• Leeftijd en geslacht
• Farmaciekostengroepen (een groepering van geneesmiddelen)
• Diagnosekostengroepen
• Hulpmiddelenkostengroepen
• Sociaaleconomische status
• Aard van het inkomen (bijv zzp, student, vaste baan)
• Alleenstaand
• Meerjarige hoge kosten
• Gebruikers fysiotherapie
• Generieke somatische morbiditeit (dit kenmerk voorkomt overcompensatie van gezonde verzekerden en ondercompensatie van ongezonde verzekerden)
• Gebruikers wijkverpleging en gebruikers geriatrische revalidatiezorg (tijdelijk als kenmerk toegevoegd, i.v.m. wetswijzigingen in 2013 en 2015)
• Gebruikers intramurale GGZ
• Regio (een custom indeling op postcode-basis)

Het model wordt jaarlijks herijkt en in de Staatscourant gepubliceerd. Dat wil ik wel eens zien natuurlijk. Op deze pagina kun je van ieder level van elk kenmerk de gewichten aflezen. Verder staat in dit onderzoek (pdf) van september 2022 naar de normbedragen in het vereveningsmodel van 2023:

Het model voor de somatische zorgkosten is geschat met de kleinstekwadratenmethode (OLS), dat wil zeggen: de naar het MPB 2023 geschaalde kosten zijn met OLS (multivariaat) geregresseerd op de 233 verklarende variabelen (analyseniveau: 17,5 miljoen afzonderlijke records in het onderzoeksbestand met 2020-data, herwogen naar de verzekerdenraming voor 2023 met de in paragraaf 2.3 beschreven RAS-methode).

Ik ben eigenlijk nog nieuwsgierig welke vorm van regressie is gebruikt, maar ik probeer de tijdsbesteding te beperken. In ieder geval vind ik het best gaaf dat je zoveel gewoon online terug kunt vinden.

De regelingen van het CAK

Het Centraal Administratiekantoor voert een aantal regelingen uit voor de Zfw. De regelingen gelden voor een aantal uitzonderingen die niet zo netjes in het mooie abstracte plaatje van de vorige blog passen. Ik vind ze interessant, omdat dit soort uitzonderingen het systeem vaak net even wat complexer maken. En ze zitten op dat grensvlak waar mooie abstracties schuren met de praktijk. Onderstaande (selectie van) regelingen zijn voor burgers die anders buiten het Nederlandse zorgstelsel zouden vallen.

De regeling wanbetalers

Als iemand langer dan 6 maanden geen premie betaalt, dan meldt de zorgverzekeraar de verzekerde aan bij het CAK. De verzekerde moet voortaan de premie aan het CAK betalen, i.p.v. aan de zorgverzekeraar. Deze premie is helaas wel hoger dan de premie aan de zorgverzekeraar. Het CAK kan beslag leggen op loon, en ook eventuele zorgtoeslag innen. Dekt dit niet alles, dan stuurt het Centraal Justitieel Incassobureau (CJIB) acceptgiro’s voor het resterende bedrag. Als je die niet op tijd betaalt, komen er ook weer kosten bij. En oh ja, de originele schuld bij de zorgverzekeraar van 6 maanden of meer premie: die moet apart nog afgelost worden. Zodra de zorgverzekeraar meldt dat dit gebeurd is, meldt deze de verzekerde af bij het CAK en verloopt de premiebetaling weer normaal via de zorgverzekeraar.bron

Tjemig, wat een ellende als je hier in terecht komt.

De regeling onverzekerden

Met de regeling onverzekerden kan het CAK onverzekerden alsnog verzekeren, desnoods gedwongen. Als blijkt dat iemand niet verzekerd is, dan volgt er een brief van het CAK. Dan heb je 3 maanden de tijd om een zorgverzekering af te sluiten, anders volgt er een boete. Dan heb je vervolgens weer 3 maanden, en dan weer een boete als blijkt dat je nog steeds onverzekerd bent. In dit laatste geval sluit het CAK een zorgverzekering voor je af (gelijk aan de procedure voor wanbetalers).

De regeling gemoedsbezwaarden

De regeling gemoedsbezwaarden is een regeling voor mensen die vanuit een geloofsovertuiging geen verzekering willen afsluiten, en dus ook geen zorgverzekering. Zij betalen een vervangende bijdrage voor het systeem aan De Belastingdienst, en deze geeft de hoogte van dat bedrag door aan het CAK. Het CAK houdt dan voor de gemoedsbezwaarde een soort virtuele rekening bij, met het opgebouwde saldo. Voor zover ik kan zien gaat er niet daadwerkelijk geld van de Belastingdienst naar het CAK. De gemoedsbezwaarde betaalt zelf zorgkosten, en declareert bij het CAK. Het CAK beoordeelt de declaratie, en maakt de zorgkosten over naar de gemoedsbezwaarde. De virtuele rekening geldt overigens voor het hele huishouden. Ieder lid van het huishouden dat gemoedsbezwaarde is, moet dat voor zichzelf regelen.

Een vrijstelling voor de premieplicht i.v.m. gemoedsbezwaar kan aangevraagd worden bij … de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Hier vind ik het enigszins verwarrend worden:

• Blijkbaar is het de SVB die bepaalt of iemand verzekerd is voor de Wlz, en de uitzonderingen op deze plicht.
• De verzekeringsplicht is blijkbaar dus vastgelegd in de Wlz, en niet in de Zvw? Of volgt dat laatste uit het eerste?
• Waarom is de SVB nou de aangewezen instelling om een oordeel te vellen over gemoedsbezwaren?

Het SVB heeft een heerlijk korte pagina over hun taak binnen de Wlz. Anyway, genoeg over deze regeling denk ik.

Zorgkosten voor onverzekerden

Wanneer een zorgaanbieder zorg verleend heeft aan een onverzekerde, dan kan de zorgaanbieder de kosten (onder voorwaarden) declareren bij het CAK. Onderstaand plaatje geeft illustratief aan welke opties er zijn. Ik vind het hier vooral inzichtelijk om te zien dat een stroom vluchtelingen uit Oekraïne onmiddellijk effect heeft op de werking van het zorgstelsel.

Uitzonderingen op de verzekeringsplicht

Er zijn wat uitzonderingen op de verzekeringsplicht:

• Grensarbeiders
• Buitenlandse studenten
• Mensen die in het buitenland wonen
• Au-pairs
• Nederlanders die bij een Europese overheidsinstelling werken (zij zijn verzekerd via Gemeenschappelijke stelsel van ziektekostenverzekering van de Europese Unie (GSZV))
• Militairen zijn verplicht verzekerd via de Stichting ZiektekostenVerzekering Krijgsmacht

Zoals gezegd is het uiteindelijk de SVB die bepaalt of iemand verzekeringsplichtig is.

Opbouw van de verzekeringspremie

Zorgverzekeraars publiceren de opbouw van hun premie (ook wel Nominale premie genoemd). Dat geeft een interessant inkijkje in de verschillende kostenposten van een zorgverzekeraar. Anderzorg toont bijvoorbeeld dit voor de premie van 2023:

Hier zie je dus allereerst de Rekenpremie die door Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport jaarlijks wordt vastgesteld. Verder is er een stukje winst, bedrijfskosten, een onttrekking aan de reserves (om de stijging van de premie te dempen dus), toevoeging aan de reserves (om tekorten van eerdere jaren te compenseren), en o.a. een opslag voor oninbare premies.

De inkomsten van een zorgverzekeraar bestaan uit (bron):

• de premie van de zorgverzekering, betaald door de verzekerde
• uitgaven van de verzekerde die vallen onder het eigen risico
• een bijdrage in het kader van Risicoverevening vanuit het Zorgverzekeringsfonds
• een bijdrage voor het verzekeren van kinderen tot 18 jaar vanuit het Zorgverzekeringsfonds

Zorgtoeslag

Interessant genoeg wordt de zorgtoeslag vanuit de overheid niet gezien als een deel van haar uitgaves, maar als een korting op haar inkomsten (de zorgpremie). Dat betekent dus ook dat een verhoging van de zorgtoeslag gezien wordt als een lastenverlichting voor de burger, en niet als extra inkomen voor de burger (bron).

Afronding

Zo, ik vind het mooi geweest. Het was een leuk onderzoekje om te doen. Uiteindelijk ben ik wel iets over de tijd heen gegaan, want ik vergat regelmatig de tijd tijdens het uitzoekwerk. Maar het was in ieder geval erg leerzaam. Dank voor het meelezen!